ACABC - ADHÉSION EN DIRECT

ACABC
FORMULAIRE D'APPLICATION

LCACA
APPLICATION FORM

COTISATION POUR UN NOUVEAU MEMBRE: $45
MEMBERSHIP FEE FOR A NEW MEMBER: $45

* Indique un champ obligatoire

NOM / FAMILY NAME: *

ADRESSE / HOME ADDRESS: *

PROVINCE: *

TÉLÉPHONE (RÉS.) / HOME PHONE *

DATE DE NAISSANCE / DATE OF BIRTH *

PRÉNOM / FIRST NAME: *

VILLE / CITY: *

CODE POSTAL / POSTAL CODE: *

TÉLÉPHONE (CELL) / CELL PHONE *

OCCUPATION *

COURRIEL / E-mail *

Ces informations ci-après sont confidentielles et demeurent exclusivement à l'usage de l'ACABC qui s'engage à ne pas les divulguer.
The following information will remain confidential and is for the exclusive use of LCACA Boad of Directors.

Autres (précisez) / Other (Explain)

ONTRAT / AGREEMENT
1) Si accepté membre de l'ACABC, je consens à demeurer fidèle aux règlements et lois de l'Association et, dans les limites du possible, offrir mes services dans les comités, ou autres tâches qui pourraient aider à la bonne marche de l'Association.
    If accepted as a member of the LCACA, I agree, within reason, to offer my services in different commitees or other tasks for the benefit of the Association.
2) Je suis pleinement conscient que de fournir ce formulaire ne lie ni n'oblige l'ACABC à m'accepter comme membre.
    I fully understand that the submission of this application does not bind or obligate the Association to accept me as a member
3) Toute fausse déclaration rendra nul cette demande.
     I agree that say misrepresentation in this application shall be gtrounds for immediate termination of my LCACA membership without recourse.

Signature: *

Date: *

Un chèque de $45 doit accompagner cette demande / A check for $45 should come with this demand.
Aucune candidature ne sera considérée si le montant n'est pas joint à cette demande
No Application Form shall be considered unless Membership Fee is attached.

CLAUSE POUR LES MONS DE 18 ANS / UNDER 18 YEARS OF AGE CLAUSE
Je soussigné, déclare que je suis le/la________________(lien de parenté) du requérant, et j'approuve cette demande d'application pour joindre l'ACABC Inc.
I, the undersigned, state that I am the (state Relationship)_____________________of the applicant and do hereby approve of this application.

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